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洗腎接錯管 恐引發敗血症
中國時報【倪浩倫╱台北報導】
台大醫院加護病房傳出洗腎管路接錯出包，共計6名患者受影響，其中1人疑似因而在數天後死亡；腎臟科醫師表示，自來水透過洗腎機進入體內，等於是直接用針管「打自來水到血管內」，可能會造成感染、引發敗血症，加護病房的患者，本身抵抗力就較差，遭感染後，致命的風險也相對較高。
洗腎用水 須完全無菌
三總腎臟科主治醫師朱柏齡說，會在加護病房洗腎者，一是本身就有尿毒症、須定期洗腎者，但因其他疾病住進加護病房，所以需接受定期洗腎；其二屬於緊急洗腎者，患者本身腎臟功能正常，卻因為像是高血鉀、高血鈣等電解質不平衡，使用利尿劑後水份仍排不出體外的心臟衰竭者，或是藥物中毒有洗腎需求者。
朱柏齡說，洗腎時進入體內的水分須完全無菌，一般含有細菌、雜質的自來水，平時喝下去，人體還有胃酸可以抵抗，但若是透過洗腎進入體內，等於是直接用針管「打自來水到血管內」，可能會造成感染、引發敗血症。
類似事件 過去曾聽聞
朱柏齡強調，曾聽聞少數幾起「新聞沒有報過的接錯管事件」，但患者之後的情況並不清楚，一般人感染後，只要給予抗生素便可痊癒，但加護病房的患者，因本身抵抗力就較差，遭感染後，致命的風險也相對較高。
腎臟醫學會理事長盧國城則表示，一般自來水由於清潔度不夠，會有一些細菌殘留和微量金屬，雖然洗腎機器和病人端，各有一道過濾膜和透析膜等防護措施，但效果仍不同於無菌的RO逆滲透水，所以洗腎時仍應用RO逆滲透水，才不會引起感染。
洗腎院所 較不會出錯
盧國城強調，一般的洗腎院所不太會出現管線接錯的問題，「因為平時管線不會換來換去」，只有具有緊急洗腎需求的加護病房，才較有可能發生接錯管線的情形；類似的管路接錯意外，過去在歐美、香港、越南都曾發生，但發生次數都相當少，且若即時發現，趕快把管線接回正確位置，一般來說，患者的身體若在超過2天才出狀況，應該是本身的慢性疾病所造成。
🤒 醫療疏失好誇張
要命！洗腎誤用自來水 台大坦承疏失
醫界：台大犯這種錯 難以置信
醫界直言 病人收太多遲早會出錯
醫改會批台大 球員兼裁判
危機處理不見SOP 龍頭淪恐龍
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